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Décembre 2013- Assurance de la qualité toujours l'avoir à l'esprit !

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Écrit par Dubosc
Mardi, 12 Novembre 2013 16:49

Les histoires que vous allez lire ci-dessous n’ont rien à voir avec le ressuage ou la magnétoscopie, ou même, avec aucune des autres méthodes de CND. Cependant, une méthode aurait pu être utilisée, mais elle n’était pas spécifiée.


Le mercredi 11 Septembre 1991 (oui, exactement dix ans avant les événements du 11 septembre 2001), un accident s'est produit aux États-Unis d’Amérique. Un avion de transport régional (un avion de moins de 30 sièges, faisant des navettes entre un aéroport de transit et des petites villes) s’est écrasé en piquant du nez. En un instant, les 14 personnes à bord ont été tuées.

La nuit précédente, cet avion avait été soumis à un entretien sur la queue: plusieurs pilotes s'étaient plaints de la « raideur » de certaines commandes de gouverne, de tangage et de roulis.
Des mécaniciens dévissèrent en partie l'aile arrière de l'avion, remplacèrent une partie de l'aile, remirent en place les 43 vis qui maintenaient la pièce en place.

Au même moment, il y eut un changement d’équipe. Les mécaniciens qui avaient dévissé la pièce, qui l’avaient remplacée et qui avaient mis les vis en place, avaient été remplacés par une autre équipe.

Les mécaniciens de cette équipe, prenant en charge l'avion en cours de maintenance, notèrent que toutes les vis étaient en place. Une inspection visuelle, et l'avion reçut l’autorisation pour son premier vol de la matinée.
L'avion effectua quatre navettes sans aucun problème, mais le vol suivant fut celui de trop.

Les enquêteurs du National Transportation Safety Board (NTSB) (ndlr : Bureau national de la sécurité des transports des États-Unis d’Amérique) constatèrent que les dossiers d'entretien attestaient que les mécaniciens avaient dévissé en partie l'aile de queue de l'avion, remplacé une partie de l'aile et mis en place les vis.

Mais, attendez une minute : avez-vous remarqué qu’à deux reprises, nous avons écrit, « les vis (étaient) mises en place », mais que nous n'avons pas écrit qu'elles avaient été...vissées ? Ce fut la cause fondamentale du problème : la première équipe de mécaniciens avait bien mis les vis là où elles devaient être, mais, comme l’équipe avait achevé son temps de travail, ils avaient laissé les vis non serrées, sans le dire à l'équipe suivante. Les mécaniciens de l'équipe suivante n’effectuèrent qu’une inspection visuelle. Personne ne prit le temps au moins de vérifier avec un tournevis que les vis étaient serrées. Cela aurait pourtant été la méthode de contrôle parfaitement non destructif à utiliser !

L'information n'avait  pas été transmise de l'équipe qui n'avait pas complètement fait le travail à la suivante, qui n'avait même pas cherché à vérifier.

Dans de nombreuses industries, l’accent est mis sur « l'assurance qualité », avec de nombreux rapports écrits (ou informatisés), des certificats d'analyses ou de conformité à telle ou telle norme ou exigence spécifique.

Toutefois, l'assurance de la qualité devrait également intégrer l'assurance que le travail effectué a été effectué correctement, que toutes les informations nécessaires sont transmises à l'opérateur suivant (que ce soit une autre équipe, un autre contrôleur, une autre société, etc.) afin d'assurer la sécurité.

Cela a été bien compris, au fil des ans, dans l'industrie nucléaire, dans le monde aéronautique, celui des chemins de fer, en cours de fabrication, en cours de maintenance, même si aucun CND n’est effectué. Il s'agit d'une façon de penser...pas toujours bien ancrée dans certains secteurs ou régions : « trop coûteux, ça prend trop de temps, etc. »

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Un autre exemple un peu similaire a eu lieu récemment (en Août 2013).
Reproduit de MRO Network (www.mro-network.com), 14 août 2013, par Joanne Perry, avec autorisation.

Le 12 août 2013, un Airbus A 320 de la compagnie EasyJet, décollant de Milan Malpensa pour se rendre à Lisbonne, fit demi-tour peu de temps après le décollage, après ce que la compagnie aérienne décrit pudiquement comme un « problème technique » sur l’un de ses moteurs. Des déclarations de passagers et des photographies prises lors de l'atterrissage ont confirmé que le capot du moteur gauche avait été arraché.

Après avoir tourné pendant 20 minutes, l'avion a atterri en toute sécurité en utilisant ses deux moteurs, avec aucun blessé parmi les 174 passagers et six membres d'équipage à bord. EasyJet a déclaré qu'elle étudie maintenant exactement ce qui s'est passé sur le vol EZY2715.

Sans vouloir préjuger de la procédure, cependant, on se doute que les enquêteurs n'auront pas besoin de cerveaux comme celui d’Einstein pour trouver ce qui n'allait pas.

À peine trois mois auparavant (le 24 mai 2013), un avion de la famille A320 exploité par British Airways avait été victime d’un capot qui s’était détaché, obligeant à un atterrissage d'urgence à Londres Heathrow. L’Airbus A319 de British Airways avait atterri avec son moteur droit en feu, mais là aussi tout le monde à bord s’en est bien sorti au point de pouvoir à nouveau voler (sans tenir compte d’un trouble de stress post-traumatique).

Le rapport ultérieur de l’Air Accidents Investigation Branch (AAIB), Direction des enquêtes sur les accidents d'avions britannique, énuméra une quantité incroyable de dommages subis par la cellule et les systèmes de l'Airbus A319, en notant que l'événement « a montré que les conséquences du détachement de la porte du capot de la soufflante sont imprévisibles et peuvent présenter un risque plus grand pour la sécurité des vols que ceux précédemment connus ». L’AAIB en a conclu que les capots n’avaient pas été attachés après l’opération de maintenance de nuit.

Alors que les conséquences peuvent être imprévisibles, peut-être que l’on ne peut pas en dire autant de la survenance de tels incidents. L’AAIB avait remarqué que de tels incidents de séparation avaient été précédemment notés sur les avions de la famille Airbus A320. En effet, en se référençant à un article sur cette question des Airbus, dans le magazine Safety First (ndlr : la sécurité d’abord), l’AAIB a déclaré qu'il y avait eu 32 incidents de détachement de la porte du capot de la soufflante recensés jusqu’en Juillet 2012 – 80% survenus lors du décollage.

En décrivant les détails de l’Airbus A319 de la British Airways, l’AAIB a mis l’accent sur le fait que la nacelle du moteur a une faible garde au sol qui « nécessite généralement que le personnel de maintenance se couche sur le sol pour accéder aux verrous » ; les verrous sont «difficiles à voir à moins de s’accroupir pour que la partie inférieure du moteur soit nettement visible ".

Avant l'incident le plus récent, Airbus avait déjà dû rappeler aux exploitants de respecter strictement le manuel d'entretien de l’avion (AMM) - mais, malheureusement, il semble que tout le monde ne l’a pas écouté.

Ce n’est sûrement qu'une question de temps avant que le prochain capot « prenne sa liberté».

>> Pour en savoir +

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Un nouveau risque des temps modernes est apparu : l’utilisation immodérée et intempestive du téléphone portable.

Avez-vous vu tous ces techniciens de maintenance constamment dérangés au téléphone par des appels téléphoniques ou qui appellent depuis leur téléphone portable ?
Bien souvent, pure perte de temps…surtout lorsqu’il s’agit de communications personnelles.

Exemple : le téléphone sonne et le technicien oublie de serrer les boulons. Et si personne ne vérifie derrière...c’est la catastrophe !

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Dans les années 60, une Société britannique avait pour slogan : « à chaque problème de traitement de surface, il y a un produit xxxxxx (marque déposée que nous ne divulguerons pas). »

Les Ingénieurs et les Technico-commerciaux de cette Société l’avaient transformé de la façon suivante : « avec chaque produit de traitement de surface xxxxxx (marque déposée que nous ne divulguerons pas), il y a un problème. »

Cette anecdote est ici seulement pour rappeler à chacun que les problèmes rencontrés en atelier peuvent être dus aussi bien aux fournisseurs/fabricants qu’aux utilisateurs.

Notre idée dans ces documents N’EST PAS de viser quiconque, mais au contraire, de porter à votre connaissance quelques cas intéressants qui peuvent vous éviter de refaire les mêmes erreurs lors de contrôle par ressuage (PT) ou par magnétoscopie (MT).

Toutes les mini-histoires que vous lirez sont VRAIES. Nous pensons qu’elles vous seront utiles.

-    Premièrement, en tant qu’exemples d'exigences techniques- -ou non techniques- - ou de problèmes particuliers.

-    Deuxièmement, pour vous faire voir que les problèmes ne proviennent pas forcément d’où vous pensez qu’ils proviennent.

-    Troisièmement, pour que les utilisateurs n’hésitent à demander de l’aide aux personnes (les experts) qui en savent plus.

Si vous avez connaissance d'exemples intéressants, n'hésitez pas à nous les adresser. Ils seront décrits sur notre site d’une manière aussi anonyme que ceux qui sont décrits ci-dessus.

L’expérience des uns peut être profitable à tous. De même, toute expérience intéressante lors d'audits peut rendre service : aussi bien les auditeurs, qui, parfois, « en voient de belles », que les audités peuvent nous faire partager leur expérience.

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Mis à jour ( Mercredi, 05 Mars 2014 09:40 )